A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) impôs uma derrota a uma operadora de plano de saúde que se recusava a autorizar um procedimento cardíaco de alta complexidade. A decisão garante que um paciente de 68 anos, com saúde fragilizada e risco de morte súbita, receba o Implante de Válvula Aórtica por Cateter (TAVI).
O cerne da disputa jurídica estava na idade do paciente. A operadora utilizou como argumento a Diretriz de Utilização 143 da ANS, que estabelece a cobertura obrigatória do TAVI apenas para pacientes com mais de 75 anos. Como o usuário tinha 68, a empresa alegava que não estaria vinculada ao custeio.
Decisão Humanizada
Para a relatora do caso, desembargadora Clarice Claudino da Silva, a biologia e a gravidade clínica superam a frieza dos números nas diretrizes. Ela destacou que:
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Gravidade Extrema: O paciente possuía histórico de internações e laudo médico atestando risco iminente de agravamento fatal.
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Abusividade: Negar o socorro baseando-se estritamente na faixa etária, ignorando a condição real do segurado, fere o direito básico à saúde.
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Soberania Médica: As regras da ANS não podem anular a prescrição de um especialista, especialmente quando não existem alternativas eficazes para salvar a vida do paciente.
O Fim do “Rol Taxativo”
A magistrada fundamentou seu voto na Lei 14.454/2022, que alterou a natureza do rol da ANS. Atualmente, a lista da agência funciona como uma referência básica, e não mais como um limite intransponível. Desde que haja fundamentação médica e comprovação de necessidade, os planos são obrigados a cobrir tratamentos que não constam ou que fogem das diretrizes específicas da agência.
Com a decisão, a operadora deverá arcar integralmente com os custos do procedimento, sob pena de multas e sanções judiciais.
